Грибовидная гранулема: стадии и методы лечения

Кожная грибовидная гранулема: стадии и методы лечения. Особенности заболевания и причины развития. Этапы и симптомы грибовидного микоза: эритематозная, бляшечная, опухолевая. Наружная терапия. Лечение грибовидной гранулемы ультрафиолетом. Узкополосная фототерапия 311 нанометров и облучатели Ультрамиг-311 производства Хронос при грибовидном микозе и других дерматозах

Кожная грибовидная гранулема (Mycosis fungoides) – это одно из названий хронического заболевания, больше известного как грибовидный микоз. Первыми его классическую форму еще в 19-м веке описали французские врачи Жан-Луи Алибер и позже Пьер-Антуан Базен. Поэтому в медицинской литературе встречается и другое наименование – синдром Алибера-Базена. Грибовидная гранулема является самой распространенной формой Т-клеточных лимфом – злокачественных опухолей кожи. И хотя эти лимфомы встречаются редко, но за последнее десятилетие зафиксирован рост злокачественных опухолей лимфатической системы почти на 10%. Это стало веским поводом для их более детального изучения и акцента на раннее диагностирование, поскольку на первой стадии признаки часто неспецифичны. Своевременное обнаружение и лечение в данном случае становятся критически важными.

Грибовидный микоз (ГМ) является лимфопролиферативным заболеванием кожи, в развитии которого ключевую роль играют T-лимфоциты. Они являются важными клетками адаптивного иммунитета, защищающие организм от угроз и опасностей. Однако при чрезмерной выработке и скоплении в тканях атипичных T-лимфоцитов они становятся причиной заболеваний кожи. Одним из предрасполагающих факторов специалисты считают хроническое воспаление, которое и приводит к постоянной активации Т-лимфоцитов, что повышает риск их трансформации в злокачественные. При Т-клеточной лимфоме они сосредоточены в основном в эпидермисе и верхних слоях дермы. По этой причине на коже начинают появляться красные пятна, затем бляшки и на завершающей стадии – опухоли, по форме напоминающие шляпки грибов. Это и дало название грибовидному микозу. Заболевание опасное, проблемное и сложное в лечении, поэтому требует комплексного подхода к проводимой терапии.

Особенности грибовидной гранулемы

Изучение этого заболевания кожи позволило выявить несколько характерных черт, которые могут помочь в дифференциальной диагностике. Эта информация будет полезна и пациентам, чтобы вовремя обратить внимание на некоторые симптомы. В основной группе риска находятся люди старше 55-60 лет. По данным статистики, мужчины болеют в два раза чаще. Под наблюдением врачей также должны находиться люди с затяжными хроническими заболеваниями кожи: экземой, псориазом, атопическим дерматитом и особенно – с крупнобляшечным псориазом, который считается предшественником грибовидной гранулемы.

Характерные признаки

• Постепенное начало и медленное развитие злокачественного процесса, который может протекать годами и даже десятилетиями.

• Четкая стадийность заболевания и клинических проявлений. Начинается с пятен, которые впоследствии трансформируются в бляшки и опухоли.

• Локализация кожных элементов на теле. Пятна сначала появляются на спине, груди и животе, после чего могут переходить на конечности и лицо.

• Нарастание интенсивности зуда и появление озноба. Эти признаки обычно предшествуют возникновению новых кожных высыпаний.

• Прогрессирование и ухудшение прогноза с каждой стадией. На это указывают слияние элементов, усиление их окраски и полиморфизм.

• Малоинформативность гистологических и иммунологических исследований на ранних этапах. Это существенно осложняет диагностику гранулемы.

• Необходимость в биопсиях кожи (в том числе повторных) и проведении иммуногистохимического исследования для постановки диагноза.

• Слабый эффект от проводимой противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии, что требует применения иных методов лечения кожи.

• Получение терапевтического эффекта от курса фототерапии (ультрафиолетового облучения) при грибовидном микозе на начальных стадиях.

Причины развития грибовидной гранулемы

Это многофакторная патология – как и большинство хронических дерматозов, поэтому выделить одну причину сложно. Механизм развития заболевания еще продолжает изучаться. Но на данный момент специалисты уже могут выделить несколько провоцирующих факторов.

1) Наследственность. Риск развития грибовидного микоза возрастает при наличии в семейном анамнезе не только Т-клеточной лимфомы, но и других хронических кожных заболеваний. По наследству могут передаваться мутации в отдельных генах, которые запускают патологическую активность лимфоцитов и начинают слабо подавлять атипичные опухолевые клетки.

2) Хронические дерматозы. Уже упоминалось, что в группе риска находятся люди с бляшечным псориазом, нейродермитом и экземой. При их прогрессировании и осложнении дерматозы могут трансформироваться в грибовидный микоз. Особую опасность представляет крупнобляшечный парапсориаз, который в 10-40% случаев становится первой стадией гранулемы.

3) Инфекционные агенты. Одна из распространенных теорий развития Т-клеточной лимфомы кожи – это вирусное поражение. В лимфоузлах больных обнаруживаются элементы, характерных для онкогенных ретровирусов типа С. Среди наиболее опасных агентов упоминаются также Т-лимфотропный вирус 1-го типа, вирус герпеса человека 6-го типа и другие. Их присутствие в организме постоянно стимулирует активность Т-лимфоцитов.

4) Длительное воздействие канцерогенов. Регулярный контакт кожи с химическими веществами или ионизирующим излучением также может вызывать гиперпролиферацию (синтез) Т-лимфоцитов. Прямой связи этого хронического заболевания с профессиональной деятельностью не выявлено. Но отмечается, что среди больных немало работников химической, деревообрабатывающей, бумажной и стекольной промышленности.

5) Другие факторы. Информация об иных причинах развития грибовидного микоза вариабельна и противоречива. На основе изучения анамнеза больных пока не удалось создать доказательной базы, что те или иные факторы играют определяющую роль в патогенезе. Но известно, например, что вредные привычки не провоцируют его дебют – как и воздействие ультрафиолета. Наоборот, УФ-облучение используют как метод лечения ГМ и дерматозов.

Стадии и симптомы грибовидной гранулемы

Постепенное развитие заболевания позволяет выделить разные этапы. Для каждого из них характерны свои признаки. Сложность в том, что начальные симптомы похожи на другие дерматозы. Но для лимфом кожи существует международная классификация TNM для стадирования процесса. Учитывает характер кожных элементов и их распространенность, вовлечение лимфоузлов и наличие метастазов. На основании этого и различают злокачественные новообразования самой ранней стадии (IA) и поздней (IVB).

Первая стадия пятна (эритематозная)

Начинается грибовидный микоз с появления красновато-бурых или желтоватых пятен на коже тела. Высыпания несимметричны, но четко ограничены. Чаще всего появляются на груди, внизу живота, на ягодицах, внутренней стороне бедер и плеч, на разгибательных поверхностях конечностей. Кроме зуда, других субъективных ощущений не вызывают. Шелушение незначительное. Клинические проявления не специфические и напоминают другие заболевания кожи – парапсориаз, красный плоский лишай, распространенный псориаз. При легкой форме грибовидной гранулемы эритематозные пятна занимают не более 10% кожного покрова. Это благоприятная ситуация, но грибовидный микоз имеет тенденцию к прогрессированию.

Вторая стадия бляшки (инфильтративная)

Может наступить даже спустя несколько лет, но это тревожный симптом, указывающий на развитие заболевания. Приводит к трансформации первичных кожных элементов в четко ограниченные плотные бляшки. Это уже вторая стадия грибовидной гранулемы, при которой начинается инфильтрация и уплотнение пятен. Они начинают расти и приобретают более насыщенный кирпично-красный цвет. Напоминают псориатические бляшки, но более бугристые и крупные. Увеличиваются в размере от центра к краям и регрессируют так же, то есть исчезают в центре, оставляя красные кольца. Исследования обнаруживают наличие атипичных клеток, инфильтрата в сосочковом слое дермы и гиперкератоза (выраженного утолщения кожи).

Третья стадия опухоли

Это завершающий этап с неблагоприятным прогнозом. Формируются гладкие куполообразные узлы на ножке, напоминающие шляпки грибов. Кожные элементы становятся размером с апельсин и приобретают красновато-синюшный цвет. Спустя несколько недель разрешаются и образуют язвы. Одновременно на коже могут присутствовать также пятна и бляшки. Если болезнь поражает лицо, то появляется характерный признак – сморщенное «львиное лицо» с выпавшими ресницами и бровями. Увеличивается количество атипичных клеток, а инфильтрат обнаруживается уже в подкожной жировой клетчатке. Если на предыдущих этапах поражались только паховые и бедренные лимфоузлы, то здесь охватываются и другие. Крайне неблагоприятным становится поражение внутренних органов (легких, желудка, печени).

Наружное лечение грибовидной гранулемы

Это метод первого выбора при всех хронических заболеваниях кожи. Направлен на ослабление покраснения, воспаления и размера кожных элементов, на уменьшение зуда и инфильтрации. На первой стадии приоритетными местными средствами являются мази и кремы на основе топических кортикостероидов. Врачи могут сразу назначить кортикостероиды высокой активности – например, бетаметазона дипропионат или мометазона фуорат. Наносят их до полного разрешения высыпаний, однако важно помнить и про побочные эффекты. Длительное применение наружной гормональной терапии вызывает атрофию кожи и стрии.

На первой и второй стадиях показаны также средства на основе ретиноидов (изотретиноин). Это дерматопротекторные и противовоспалительные мази и кремы, которые нормализуют деление клеток и процесс их контролируемой гибели (апоптоз). К местному лечению относится также топическая химиотерапия или локальная лучевая терапия. В случае их неэффективности и прогрессировании процесса назначают системное лечение препаратами – Интерфероном альфа-2b в умеренно высоких дозах или Метотрексатом. Применение любого местного и тем более – системного средства должно проходить строго по назначению и под контролем врача! Это опасное заболевание кожи, требующее соблюдения всех рекомендаций дерматолога.

Лечение грибовидной гранулемы ультрафиолетом

В клинические рекомендации входит проведение курсов ультрафиолетового облучения на первых двух стадиях заболевания. УФ-лучи оказывают мощное противовоспалительное, иммуносупрессивное и антипролиферативное действие. То есть подавляют воспаление, тормозят чрезмерную активность иммунитета и неконтролируемое деление клеток кожи. При грибовидном микозе не менее важным является и антиангиогенный эффект ультрафиолета, направленный на блокировку образования новых сосудов. Известно, что для опухолевой ткани нужна новая капиллярная сеть, а противодействие ангиогенезу этому препятствует.

Метод фототерапии кожи давно зарекомендовал себя как один из самых эффективных при хронических дерматозах не в стадии обострения. При грибовидной гранулеме может проводиться в стационарной стадии пятна или бляшки без резкого прогрессирования процесса. При обширных поражениях применяется метод ПУВА – облучение тела длинными лучами (320-400 нм) с предварительным приемом фотосенсибилизирующего препарата. Длинные А-лучи проникают до дермы, способствуют программируемой гибели Т-лимфоцитов (апоптозу) и оказывают антиангиогенное действие. Проводятся процедуры в медучреждениях в специальных вертикальных кабинках. ПУВА позволяет достичь долгой ремиссии на годы. Но при повторных курсах, наоборот, повышается риск злокачественных новообразований кожи.

Фототерапия 311 нм грибовидной гранулемы

Доказанное терапевтическое действие имеет такой метод, как облучение кожи узкими лучами В-спектра на пике 311 нанометров. Это легло в основу узкополосной фототерапии кожи, активно практикуемой при псориазе, парапсориазе, атопическом и себорейном дерматите, экземе, витилиго, очаговой алопеции и грибовидном микозе. Воздействие УФВ-лучей ограничено эпидермисом и не вызывает таких побочек, как при ПУВА. Апоптоз Т-лимфоцитов запускается без приема препарата, что также повышает безопасность процедур. По этой причине метод применяется чаще, позволяя избежать атрофии кожи даже после многократных курсов. Фототерапия 311 нм наиболее эффективна на стадии пятна, но может назначаться и на стадии тонких бляшек. Регулярность облучения – 2-3 раза в неделю, средний курс – 30-35 сеансов.

Проводить курсы облучения при грибовидной гранулеме допускается в домашних условиях, что является одним из принципиальных преимуществ этого метода. Для облучения кожи предлагается заказать с доставкой по России ультрафиолетовые облучатели Ультрамиг-311 собственного производства Хронос. Это настольные приборы с двумя лампами 311 нм. Их можно ставить на любую ровную поверхность, садиться напротив, надевать защитные очки из комплекта поставки и направлять излучение на зоны поражения. В силу того что при грибовидной гранулеме очаги обычно располагаются на разных участках тела, то удобнее их облучать без использования рук. После процедур возникают временные локальные покраснения (эритемы). Важно не превышать время облучения и увеличивать его постепенно. Перед курсом фототерапии 311 нм грибовидного микоза обязательна консультация с врачом!

Заключение

Кожная грибовидная гранулема – это тяжелое заболевание из категории Т-лимфом кожи, опасное для жизни. Но обнадеживает тот факт, что своевременно поставленный диагноз и начатое лечение позволяют добиться длительной ремиссии. Это означает, что переход из одной стадии в следующую может занять не только годы, но и десятилетие. За это время запускается процесс разрешения высыпаний и существенно облегчается состояние больного. Уже со стадии пятна нужно проводить наружную терапию и облучение кожи ультрафиолетом 311 нм. Не только при грибовидном микозе, но и при других хронических дерматозах (псориаз, экзема, АтД) лучше иметь дома собственный ультрафиолетовый облучатель Ультрамиг-311. Это поможет поддерживать хронические заболевания кожи в стационарной и регрессирующей стадиях.